CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC

I. ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG  :

a) Người có thẻ BHYT KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí theo mức giá viện phí hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở KCB đó. Người bệnh tự chi trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và giá viện phí do nhà nước quy định. Trường hợp người bệnh BHYT yêu cầu sử dụng các dịch vụ ngoài chỉ định chuyên môn thì người bệnh tự chi trả chi phí của các dịch vụ đó.

b) Người có thẻ BHYT tự đi KCB vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, KCB tại các cơ sở KCB không có hợp đồng với cơ quan BHXH thì được cơ quan BHXH thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức chi phí bình quân đối với mỗi loại hình KCB của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp (theo quy định tại Phụ lục ban hành kèm Thông tư này). Trường hợp đi KCB ở nước ngoài thì được cơ quan BHXH thanh toán theo mức chi phí bình quân của các bệnh viện tuyến trung ương trên địa bàn Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.

          6. Người có thẻ BHYT bắt buộc khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu là cơ sở KCB ngoài công lập có hợp đồng KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí theo giá viện phí của các dịch vụ y tế tại cơ sở KCB nhà nước ở tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp. Người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB phần chênh lệch (nếu có) giữa mức thu viện phí của cơ sở KCB ngoài công lập với mức phí mà cơ quan BHXH đã thỏa thuận thanh toán.

– Người có thẻ BHYT KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí theo mức giá viện phí hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở KCB đó. Người bệnh tự chi trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và giá viện phí do nhà nước quy định. Trường hợp người bệnh BHYT yêu cầu sử dụng các dịch vụ ngoài chỉ định chuyên môn thì người bệnh tự chi trả chi phí của các dịch vụ đó.

– Trường hợp người có thẻ BHYT khám đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng do không xuất trình đúng, đủ hoặc muộn các loại giấy tờ, thủ tục cần thiết theo quy định.Trong trường hợp này người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi BHYT kể từ khi xuất trình đầy đủ thủ tục, các chi phí khám chữa bệnh phát sinh trong thời gian trước đó người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh và được BHXH thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng.

– Người có thẻ BHYT tự đi KCB vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; KCB tại các cơ sở KCB không có hợp đồng với cơ quan BHXH thì được cơ quan BHXH thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức chi phí bình quân đối với mỗi loại hình KCB của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp (theo quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo). Trường hợp đi KCB ở nước ngoài thì được cơ quan BHXH thanh toán theo mức chi phí bình quân của các bệnh viện tuyến trung ương trên địa bàn Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.