Hỏi đáp về bảo hiểm y tế (2)

Câu hỏi chung: Những trường hợp được hưởng Bảo hiểm y tế

>>> Hầu như tất cả các bệnh đều được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) theo khung được qui định. Khi tham gia BHYT từ 3 năm liên tục trở lên (không gián đoạn tháng nào) thì sẽ được hưởng chế độ điều trị kỹ thuật cao kể cả ở các bệnh viện tư (được bảo hiểm 30%) . Khi khám và chữa bệnh trong các ngày từ thứ hai đến thứ sáu thì được hưởng chế độ BHYT , còn thứ bảy chúa nhật và ngày lễ thì không được hưởng trừ trường hợp cấp cứu.

*** HỎI ĐÁP về Mức hưởng BHYT đối với các trường hợp đi khám chữa bệnh đúng quy định và không đúng quy định và Những trường không được hưởng BHYT

Câu hỏi 38: Luật BHYT quy định người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi gì ?

Trả lời: Người tham gia BHYT được Quỹ BHYT chi trả các chi phí sau(Trích Điều 21 Luật BHYT):

(1) Khám bệnh, chữa bệnh; phục hồi chức năng; khám thai định kỳ và sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

(2) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật áp dụng đối với: người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi.

(3) Danh mục thuốc, hoá chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

(4) Chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học đối với học sinh, sinh viên.

Câu hỏi 39: Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng quy định mức hưởng BHYT như thế nào?

Trả lời : Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng quy định, Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau (Trích Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009):

(1) 100% chi phí đối với người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi; một số đối tượng đang công tác trong lực lượng công an nhân dân.

(2) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

(3) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu.

(4) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với Người hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội và trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn (người bệnh cùng chi trả 5% còn lại với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

(5) 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác (người bệnh cùng chi trả 20% còn lại với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

(6) Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh thì chỉ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó và theo các mức hưởng nêu trên.

Câu hỏi 40: Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng quy định có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, mức hưởng BHYT như thế nào ?

Trả lời : Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng quy định có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau (Trích Khoản 2 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009):

(1) 100% chi phí đối với đối trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

(2) 100% chi phí đối với đối một số đối tượng đang công tác trong lực lượng công an nhân dân nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.

(3) 100% chi phí đối với đối người có công với cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó (người bệnh cùng chi trả chi phí ngoài phần Quỹ BHYT chi trả).

Riêng các nhóm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19/8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát, Quỹ BHYT thanh toán 100%.

(4) 95% chi phí đối với Người hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội và trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó (người bệnh cùng chi trả chi phí ngoài phần Quỹ BHYT chi trả).

(5) 80% chi phí đối với các đối tượng khác nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó (người bệnh cùng chi trả chi phí ngoài phần Quỹ BHYT chi trả).

Câu hỏi 41: Trường hợp người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc không đúng tuyến quy định thì mức hưởng BHYT như thế nào ?

Trả lời : Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc không đúng tuyến quy định, Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau (Trích Khoản 3 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009):

(1) 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn (người bệnh cùng chi trả chi phí ngoài phần Quỹ BHYT chi trả).

(2) 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn(người bệnh cùng chi trả chi phí ngoài phần Quỹ BHYT chi trả).

(3) 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn (người bệnh cùng chi trả chi phí ngoài phần Quỹ BHYT chi trả).

Câu hỏi 42: Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập quỹ BHYT thanh toán mức hưởng BHYT như thế nào ?

Trả lời : Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập quỹ, Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau (Trích Khoản 4 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009):

Theo giá dịch vụ áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật với các mức quy định tại các Câu 39, Câu 40 và Câu 41 nêu trên.

Câu hỏi 43: Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục do Bộ Y tế quy định, Quỹ BHYT thanh toán mức hưởng BHYT như thế nào ?

Trả lời : Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục do Bộ Y tế quy định, Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau(Trích Khoản 4, Điều 7,  Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009):

Trường hợp sử dụng thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế, Quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng, áp dụng đối với:

(1)   Trẻ em dưới 6 tuổi.

(2) Người tham gia BHYT liên tục từ 36 tháng trở lên.

(3) Các đối tượng thuộc Bộ quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ quản lý được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí nay nghỉ hưu, chuyến ngành đang tham gia BHYT.

Câu hỏi 44: Trường hợp người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; không đủ thủ tục theo quy định quỹ BHYT thanh toán như thế nào ?

Trả lời:Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; không đủ thủ tục theo quy định,người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với bệnh viện và được Quỹ BHYTthanh toán theo mức tối đa (Trích Khoản 2, Điều 9, Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009:

(1) Một đợt điều trị ngoại trú: Bệnh viện từ hạng III trở xuống 55.000 đồng; Bệnh viện hạng II 120.000 đồng; Bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt 340.000 đồng.

(2) Một đợt điều trị nội trú: Bệnh viện từ hạng III trở xuống 450.000 đồng; Bệnh viện hạng II 1.200.000 đồng; Bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt 3.600.000 đồng.

Câu hỏi 45: Trường hợp người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh tại nước ngoài quỹ BHYT thanh toán như thế nào ?

Trả lời: Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại nước ngoài, được Quỹ BHYT thanh toán theo mức tối đa 4,500,000 đồng (Trích Khoản 3, Điều 9, Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009)

Câu hỏi 46: Người tự nguyện tham gia BHYT được hưởng quyền lợi gì ?

Trả lời: Người tự nguyện tham gia BHYT được hưởng như sau (Trích Điều 8, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 và Điều 10 Thông tư số 09/TTLT – BYT-BTC ngày 14/8/2009):

Phạm vi được hưởng, mức hưởng BHYT, tổ chức khám bệnh, chữa bệnh và hình thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng tự nguyện tham gia BHYT được thực hiện thống nhất như các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT.

Câu hỏi 47: Những trường hợp nào không được hưởng BHYT ?

Trả lời : Các trường hợp không được hưởng BHYT, bao gồm (Trích Điều 23 Luật BHYT):

(1) Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trảKhám bệnh, chữa bệnh; phục hồi chức năng; khám thai định kỳ và sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; danh mục thuốc, hoá chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật áp dụng đối với: người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi.

(2) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Khám sức khỏe.

(4) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình,nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

(6) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

(8) Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(9) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.

(10) Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

(11) Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(12) Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

(13) Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(14) Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

>>> Thủ tục hưởng BHYT

* Hồ sơ xin hoàn trả chi phí dịch vụ kỹ thuật cao gồm giấy tờ gì?

– Người bệnh BHYT chỉ cần nộp bản photo giấy ra viện, bản photo thẻ BHYT (đem bản chính hai loại giấy tờ này theo để đối chiếu), biên lai hoặc hóa đơn thu tiền dịch vụ kỹ thuật cao của bệnh viện (bản chính).

* Hồ sơ xin hoàn trả nộp ở đâu, khi nào?

– Kể từ ngày 12-7-2008 đến nay nếu người bệnh BHYT chưa được hưởng quyền lợi theo quy định của quyết định 21 thì nộp hồ sơ tại BHXH 24 quận, huyện hoặc BHXH TP.HCM để được thanh toán lại. Thời gian tiếp nhận hồ sơ từ 22-6.

* Bệnh nhân BHYT ở tỉnh được chuyển đến TP.HCM điều trị và đã đóng dịch vụ kỹ thuật cao cho các bệnh viện ở TP thì việc hoàn trả thế nào, thưa ông?

– Bệnh nhân phải đến BHXH của tỉnh phát hành thẻ BHYT để được thanh toán lại.

 Câu hỏi 48: Các nhóm đối tượng tham gia BHYT và mức đóng cho mỗi đối tượng ra sao?

Trả lời: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện thể chế hóa bằng Luật Bảo hiểm y tế, hướng tới mục tiêu bảo hiểm toàn dân, các đối tượng quy định trong Luật này đều phải tham gia bảo hiểm y tế.

Điều 12: Luật Bảo hiểm y tế quy định có 25 loại đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Nhóm thứ nhất: do người lao động và người sử dụng lao động đóng.

– Người làm việc theo hợp đồng lao động; cán bộ công chức, viên chức; sĩ quan hạ sĩ quan lực lượng vũ trang: mức đóng 4,5% tiền lương, tiền công hàng tháng (người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3)

– Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ công chức: mức đóng 4,5% mức lương tối thiểu chung (UBND phường, xã, thị trấn đóng 2/3 và đối đóng đóng 1/3).

(Thời gian người lao động nghỉ thai sản sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi, người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế).

Nhóm thứ hai: do quỹ bảo hiểm xã hội đóng.

– Các đối tượng hưu trí; mất sức lao động: mức đóng bằng 4,5% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

– Các đối tượng hưởng trợ cấp BHXH do tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp; mất sức đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng; cán bộ xã phường hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng: mức đóng 4,5 mức lương tối thiểu chung.

– Đối tượng hưởng trợ cấp thất nghiệp: mức đóng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp.

Nhóm thứ ba: do ngân sách Nhà nước đảm bảo.

Các đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi; người có công; cựu chiến binh; nhóm bảo trợ xã hội; người nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn; cán bộ phường, xã đang hưởng trợ cấp bằng ngân sách; người trực tiếp tham gia kháng chiến theo quy định của Chính phủ; Đại biểu Quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp; thân nhân người có công với cách mạng; thân nhân sĩ quan đang làm công tác cơ yếu và người làm công tác cơ yếu; người đã hiến bộ phận cơ thể; người nước ngoài được cấp học bổng từ Ngân sách Nhà nước Việt Nam; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định 2016/ ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ); thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống pháp theo Quyết định số 170/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ; người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về BHXH do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ y tế ban hành: mức đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung.

Nhóm thứ tư: Cá nhân tự đóng và ngân sách Nhà nước hỗ trợ.

– Đối tượng là học sinh, sinh viên: mức đóng bằng 3% mức lương tối thiểu chung. (Được ngân sách hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng bảo hiểm y tế. Riêng đối với những học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo mức hỗ trợ tối thiểu bằng 50%).

Nhóm thứ năm: Cá nhân tự đóng

– Người thuộc hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp thực hiện từ 01/01/2012 (các đối tượng này nếu có mức sống trung bình, ngân sách Nhà nước sẽ hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng); xã viên hợp tác xã và hộ kinh doanh cá thể (thực hiện từ 01/01/2014), mức đóng 4,5% mức lương tối thiểu chung.

– Thân nhân người lao động (thực hiện từ 01/01/2014), mức đóng 3% mức lương tối thiểu chung.

Câu hỏi 49: Xin cho biết mức đóng BHYT tự nguyện

Trả lời: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng hàng tháng đối với đối tượng tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế bằng 4,5% mức lương cơ sở