Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động

Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động
(Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch
số 03/1998/TTLT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 26-3-1998)

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
…………(chết người hoặc nặng)…………

1- Tên, cơ sở xảy ra tai nạn lao động:………………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………..

2- Ngành quản lý:…………………………………………………………………………………..

3- Địa phương: ……………………………………………………………………………………..

4- Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ của từng người):…………………….

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

5- Những người tham gia điều tra (ghi rõ họ tên, chức vụ, cơ quan công tác của từng người):

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

6- Sơ lược lý lịch người bị nạn:

– Họ tên:Nam, nữTuổi

– Nghề nghiệp:Năm công tác:Tuổi nghề

– Thang, bậc lương:

– Loại hợp đồng lao động (không xác định thời hạn; có thời hạn; thời vụ)

– Nơi làm việc:

– Hoàn cảnh gia đình:

……………………………………………………………………………………………………………

– Đã huấn luyện KTAT hay chưa:

– Tên cơ sở, địa phương quản lý người bị nạn:

7- Tai nạn xảy ra hồi… giờ… phút, ngày… tháng… năm..199..;

Sau khi làm việc được… giờ, tại:

8- Diễn biến của vụ tai nạn lao động:

……………………………………………………………………………………………………………

9- Tình trạng thương tích:

……………………………………………………………………………………………………………

10- Nơi điều trị và biện pháp xử trí ban đầu:

……………………………………………………………………………………………………………

11- Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

12- Chi phí và thiệt hại do tai nạn lao động:

– Chi phí do quỹ bảo hiểm xã hội trả:

– Chi phí do người sử dụng lao động trả:

– Thiệt hại tài sản:

13- Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn mà cơ sở phải thực hiện:

– Nội dung công việc:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

– Thời gian hoàn thành:

……………………………………………………………………………………………………………

14- Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………